「加⼊者からみた続柄」︓１１１１1111２２２２「ご希望のお手続き」に○をしてください。「ご記⼊⽇」︓必ず記⼊してください。加⼊のお申込みをされるお客様【ご加⼊者】︓「ご住所」、「お名前」の「カナ」・「漢字」、「電話番号」、「生年月⽇」、「性別」等の必要事項をご記⼊ください。※「電話番号」と「郵便番号」にはハイフンを⼊れてください。フルネームの⾃署をお願いします。保険の対象となる方【被保険者】「本人のお名前」、「生年月⽇」、「性別」︓《ご加⼊者と同じ場合》→「ご加⼊者と同じ」に○をし、各項目のご記⼊は不要です。《ご加⼊者と異なる場合》→各項目をご記⼊ください。保険の対象となる方【被保険者】「本人のご住所」︓《ご加⼊者と同じ場合》→「ご加⼊者ご住所と同じ」に○をし、「本人のご住所」のご記⼊は不要です。《ご加⼊者と異なる場合》→「本人のご住所」をご記⼊ください。「続柄コード」表より該当するコードをご記⼊ください。「★他の保険契約等」︓該当がある場合は、「あり」に○をし、加⼊依頼書裏⾯に内容をご記⼊ください。01本人02配偶者03父⺟04子05兄弟姉妹12従業員06祖父⺟99その他健康状態告知「回答記⼊欄・署名欄」︓・Ｃ「健康状態告知書」頁にご記⼊、ご署名(⾃署)ください(E「加⼊依頼書」に複写されます。)。・下記の各補償に新規ご加⼊の場合、または健康状態告知が必要となる場合(B「告知の⼤切さに関するご案内」頁にてご確認ください。)にのみ、ご記⼊・ご署名(⾃署)ください(その他の場合は記⼊不要です。)。◆所得補償・団体⻑期障害所得補償︓質問１〜３の回答・告知⽇・⾃署欄◆医療補償・がん補償︓質問１〜２の回答・告知⽇・⾃署欄◆介護補償︓質問１の回答・告知⽇・⾃署欄※介護補償のみに団体構成員のご家族（配偶者、子供、両親、兄弟および同居の親族）を保険の対象となる方（被保険者）としてご加⼊いただく場合、被保険者からのご依頼を受けた団体構成員が被保険者の健康状態を確認したうえで、代理で告知することができます（この場合は、団体構成員がご署名ください。）。ただし、告知内容が正しくない場合には、ご契約が解除され、保険⾦をお受取りいただけないことがありますので、ご注意ください。※被保険者（本人または家族タイプのお子様）が満１５歳未満の場合には、親権者・後⾒人等(後⾒人・保佐人・補助人)の代表者１名が全員の合意を得たうえで、被保険者に代わってご署名ください。(例︓安⼼ショウタ親権者安⼼ヒロシ)《訂正方法》誤った記⼊やあらかじめ印字されている内容を二重線で抹消、正しい内容をご記⼊のうえ、訂正署名(⾃署)または訂正印をお願いします。続柄コード07孫08その他親族10雇用主(法人)11雇用主(個人事業主)《傷害補償にご加⼊の場合のみ》「☆職業・職務」*1、「職種級別」*2※交通事故傷害危険のみ補償特約、ゴルフ中の傷害危険のみ補償特約がセットされたタイプにご加⼊の場合は記⼊不要です。《所得補償にご加⼊の場合のみ》「☆職業・職務」*1、「基本級別」*2*1「職業・職務コード」表より該当するコードをご記⼊ください。*2パンフレット等でご確認ください《がん補償にご加⼊の場合のみ》がん補償で被保険者本人の保険⾦受取人をご⾃⾝(被保険者本人)以外の方に指定する場合は「がん保険⾦受取人⽒名(カナ)」、および「被保険者本人からみた受取人の続柄」を「続柄コード」表記載のコードにてご記⼊ください。ご加⼊いただく「タイプ」(口数募集の場合は「口数」)をご記⼊ください。「被保険者・１回分保険料」︓被保険者ごとの１回分の保険料をご記⼊ください。「加⼊者・１回分合計保険料」︓加⼊者ごとの１回分の保険料をご記⼊ください。※被保険者明細が複数部の場合は、合算した保険料をご記⼊ください。-42-010事務職020営業職030⾃動⾞運転者040運輸従業者050⾦属製造加⼯作業者「その他」の場合は加⼊依頼書裏⾯の記⼊欄に具体的にご記⼊ください。01本人02配偶者08その他親族03父⺟04子05兄弟姉妹12従業員06祖父⺟99その他【傷害補償・所得補償】職業・職務コード060建設作業者070家事従事者080学生090無職者・年⾦生活者990その他続柄コード07孫10雇用主(法人)11雇用主(個人事業主)２２２２３３３３４４４４５５５５６６６６７７７７８８８８９９９９1010101011111111ご記入⽅法のご案内
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