5質問１告知日(ご記入日)現在､病気やケガで入院中､または入院か手術をすすめられていますか｡質問２告知日(ご記入日)より過去１年以内に病気で､継続して１０日以上の入院をしたことがありますか｡質問１告知日(ご記入日)現在､病気やケガで入院中､または入院か手術をすすめられていますか｡質問２告知日(ご記入日)より過去１年以内に病気で､継続して１０日以上の入院をしたことがありますか｡告知日(ご記入日)より過去２年以内に●｢がん｣､｢上皮内がん｣または｢精神の病気(アルコール･薬物依存を含む)｣と医師に診断されたことがありますか｡●｢がん｣､｢上皮内がん｣または｢精神の病気(アルコール･薬物依存を含む)｣のため､医師から検査(注１)･治療(投薬の指示を含みます)を受けるように指導されたことがありますか｡質問３(注１)検査結果が異常なしだった場合は｢なし｣となります｡ただし､検査結果が判明していない場合や経過観察中の場合は｢あり｣となります｡※｢がん｣または｢上皮内がん｣に含めて告知していただきたい病気の例がん︓悪性新生物､癌､悪性しゅよう､内種､白血病､悪性リンパ腫､骨髄腫上皮内がん︓上皮内新生物､上皮内癌､CIS､CIN3､子宮頚部の高度異形成
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