級(ご参照)9ホールインワン8携行品タイプ7個人賠責6介護補償5がん補償4医療補償3団体長期所得補償タイプ2所得補償1傷害補償★被保険者本人★被保険者本人★被保険者本人エ＊5特にお申し出がない限り､更新前契約と同内容での更新となります｡＊6被保険者本人が満15歳未満の場合には､親権者･後見人等(後見人･保佐人･補助人)の代表者１名が全員の合意をいただいたうえで､被保険者に代わってご署名ください｡(ご署名例︓安心ショウタ親権者安心ヒロシ)◆※(加入依頼日)郵便番号ご住所お名前ご署名ご捺印ご記入日令和カナ漢字カナ漢字カナ本人のお名前漢字カナ本人のご住所住所(建物)所在地漢字タイプ口数タイプ口数所得補償なしありなし全てなしあり1つ以上あり(必ずご記入ください)異なる場合のみ右欄に記入異なる場合のみ右欄に記入１新規に加入加入者と同じ加入者と同じ加入者保険期間令和００年００月００日〜令和００年００月００日払込方法･回数連絡先年月日･印〒円円アウアウアウイエエイイ月日(電話番号)口数タイプ口数タイプ口数団体長期所得傷害補償医療補償なしなしありありなし全てなしなしありあり1つ以上あり更新※下記加入依頼書はイメージです｡実際の加入依頼書や募集内容とは異なる場合があります｡２加入内容変更３被保険者明細追加４本被保険者明細はタイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください｡被保険者･1回分保険料31(傷害･所補のみ)▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入｡タイプタイプなしなし健康状態告知の内容､ご加入時の同意内容､【がん補償の場合】｢加入依頼書｣がん保険金受取人の指定の内容*5について確認･同意します｡年告知日(ご記入日)令和被保険者本人または親権者･後見人等*6(自署)個人の場合はフルネームで自署､法人の場合は捺印をお願いします｡加入者証券番号明治大正昭和平成令和生年月日カナ所属名漢字私は左頁｢ご加入時の同意内容について｣を確認し､契約者である企業･団体に対して加入(変更､更新しない等)を依頼します｡★生年月日明治大正昭和平成令和★性別男性女性☆職業･職務がん保険金受取人指名(カナ)タイプがん補償ありあり介護補償のみに(追加)加入される場合､団体構成員のご家族(団体構成員の配偶者､子供､両親､兄弟及び団体構成員と同居の親族)を保険の対象となる(2桁コードご参照)傷害補償職種級別更新しない加入者･1回分保険料AB５全員更新しない被保険者明細番号性別男性女性年月日所属コード社員コード加入者からみた続柄(2桁コード★他の保険契約等年月日ご参照)あり裏面に詳細をご記入ください｡所得補償基本級別被保険者本人からみた受取人の続柄介護補償全てなし1つ以上あり(注)被保険者明細が複数部の場合は､合算した保険料を記入ご記入ください｡※本契約は自動更新です｡◆❶❹❼❽については漏れなく記入し､印字されている場合は印字内容が正しいことをご確認ください｡◆加入依頼書は､保険の対象となる方(被保険者)ご本人１名につき１部必要となります｡保険の対象となる方(ご本人)の人数に応じて､必要部数を《お問い合わせ先》までお申出ください｡､およびは､該当項目のは❶❸❹にご記入･ご署名のうえ､加入依頼書をご提出いただく必要があります｡は､下記❶〜⓬のご案内に沿ってご記入ください｡し､変更後の内容を
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