健康状態告知｢回答記入欄･署名欄｣︓･･下記の各補償に新規ご加入の場合､または健康状態告知が必要となる場合(B｢告知の大切さに関するご案内｣頁にてご確認ください｡)にのみ､ご記入･ご署名(自署)ください(その他の場合は記入不要です｡)｡◆所得補償･団体長期障害所得補償︓質問１〜３の回答･告知日･自署欄◆医療補償･がん補償︓質問１〜２の回答･告知日･自署欄◆介護補償︓質問１の回答･告知日･自署欄※介護補償のみに団体構成員のご家族(配偶者､子供､両親､兄弟および同居の親族)を保険の対象となる方(被保険者)としてご加入いただく場合､被保険者からのご依頼を受けた団体構成員が被保険者の健康状態を確認したうえで､代理で告知することができます(この場合は､団体構成員がご署名ください｡)｡ただし､告知内容が正しくない場合には､ご契約が解除され､保険金をお受取りいただけないことがありますので､ご注意ください｡※被保険者(本人または家族タイプのお子様)が満１５歳未満の場合には､親権者･後見人等(後見人･保佐人･補助人)の代表者１名が全員の合意を得たうえで､被保険者に代わってご署名ください｡(例︓安心ショウタ親権者安心ヒロシ)誤った記入やあらかじめ印字されている内容を二重線で抹消､正しい内容をご記入のうえ､訂正署名(自署)または訂正印をお願いします｡07孫08その他親族10雇用主(法人)11雇用主(個人事業主)01本人02配偶者03父母04子05兄弟姉妹12従業員99その他06祖父母ください(E｢加入依頼書｣に複写されます｡)｡010事務職020営業職030自動車運転者040運輸従業者050金属製造加工作業者｢その他｣の場合は加入依頼書裏面の記入欄に具体的にご記入ください｡01本人02配偶者03父母04子05兄弟姉妹12従業員06祖父母99その他060建設作業者070家事従事者080学生090無職者･年金生活者990その他07孫08その他親族10雇用主(法人)11雇用主(個人事業主)32｢ご記入日｣︓必ず記入してください｡加入のお申込みをされるお客様【ご加入者】︓※｢電話番号｣と｢郵便番号｣にはハイフンを入れてください｡フルネームの自署をお願いします｡｢ご希望のお手続き｣に○をしてください｡保険の対象となる方【被保険者】保険の対象となる方【被保険者】｢加入者からみた続柄｣︓｢★他の保険契約等｣︓｢ご住所｣､｢お名前｣の｢カナ｣･｢漢字｣､｢電話番号｣､｢生年月日｣､｢性別｣等の必要事項をご記入ください｡｢本人のお名前｣､｢生年月日｣､｢性別｣︓《ご加入者と同じ場合》→｢ご加入者と同じ｣に○をし､です｡《ご加入者と異なる場合》→各項目をご記入ください｡｢本人のご住所｣︓《ご加入者と同じ場合》→｢ご加入者ご住所と同じ｣に○をし､です｡《ご加入者と異なる場合》→｢本人のご住所｣をご記入ください｡｢続柄コード｣表より該当するコードをご記入ください｡該当がある場合は､｢あり｣に○をし､加入依頼書裏面に内容をご記入ください｡《傷害補償にご加入の場合のみ》｢☆職業･職務｣*1､｢職種級別｣*2※《所得補償にご加入の場合のみ》｢☆職業･職務｣*1､｢基本級別｣*2*1｢職業･職務コード｣表より該当するコードをご記入ください｡*2パンフレット等でご確認ください《がん補償にご加入の場合のみ》がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合は｢がん保険金受取人氏名(カナ)｣､および｢被保険者本人からみた受取人の続柄｣を｢続柄コード｣表記載のコードにてご記入ください｡ご加入いただく｢タイプ｣(口数募集の場合は｢口数｣)をご記入ください｡｢被保険者･１回分保険料｣︓被保険者ごとの１回分の保険料をご記入ください｡｢加入者･１回分合計保険料｣︓加入者ごとの１回分の保険料をご記入ください｡※被保険者明細が複数部の場合は､合算した保険料をご記入ください｡です｡
元のページ ../index.html#33