上記は健康状態告知書の抜粋です｡*1｢がん｣または｢上皮内がん｣に含めて告知いただきたい病気の例､*2対象となる検査は｢健康状態告知書｣でご確認ください｡※１｢がん､上皮内がん､または異形成｣とは異なる病気と診断された場合は｢なし｣となります｡※２大腸などひとつの臓器に多数のポリープが存在する状態をいいます｡※３｢がん､上皮内がん､もしくは異形成｣とは異なる病気と診断された場合､またはその症状に対する診察(服薬･治療を含みます)･検査の結果､告知日時点で医師による診察(服薬･治療を含みます)･検査が終了している場合は｢なし｣となります｡詳細は｢健康状態告知書｣をご確認ください｡またお申込みにあたっては､｢告知の大切さに関するご案内｣をご確認のうえ､ご質問にご回答ください｡6質問１質問２今までに｢がん｣または｢上皮内がん｣と医師に診断されたことがありますか｡*1告知日(ご記入日)より過去２年以内に以下のいずれかに該当したことがありますか｡①健康診断･人間ドックにおいて以下の検査を受けた結果､臓器もしくは検査結果の異常(要治療･要精密検査･１年以内の要再検査をいいます｡)を指摘されたこと*2②医師の診察の結果､別表の病気や所見､症状により継続して診察(服薬･治療を含みます)･検査を受けるように指導されたことポリープ･しゅよう等しゅよう※1､結節※1､腫瘤※1(しゅりゅう)､GIST(ジスト､ギスト)､カルチノイド､異形成､白板症､消化器系の病気肝硬変､慢性肝炎､肝機能障害(入院や治療を伴うもの)､慢性アルコール性肝機能障害､呼吸器系の病気COPD(慢性閉塞性肺疾患)､肺気腫､慢性気管支炎､肺線維症､じん肺､けい肺､間質性肺炎腎臓の病気その他症状※3多発性ポリープ(ポリポーシス)※2､病理検査や細胞診での異常NASH(非アルコール性脂肪肝炎)､アルコール性肝炎､門脈圧亢進症､食道静脈瘤慢性腎機能障害､慢性腎不全､慢性腎炎､尿毒症B型肝炎ウイルスキャリア､C型肝炎ウイルスキャリア､貧血(鉄欠乏性貧血を除きます)しこり､出血(不正出血､喀血､吐血､下血､肉眼的血尿)､黄疸
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