◆※9ホールインワン3団体長期所得補償★被保険者本人★被保険者本人★被保険者本人(必ずご記入ください)異なる場合のみ右欄に記入個人の場合はフルネームで自署ʆ法人の場合は捺印をお願いします｡が全員の合意をいただいたうえでʆ被保険者に代わってご署名ください｡(ご署名例︓安□シ□ウタ □権者安□□ロシ)(3桁コード ご参照)(注)被保険者明細が□数部の場合はʆ合□した保険料を記入□5 特にお申し出がない□りʆ更新前契約と同内容での更新となります｡□6 被保険者本人が満15歳未満の場合にはʆ□権者･後見人等(後見人･保□人･補□人)の代表者１名加入者保険期間 令 和 ０ ０ 年 ０ ０ 月 ０ ０ 日 〜 令 和 ０ ０ 年 ０ ０ 月 ０ ０ 日連絡先(電話番号)年月日印〒級1245678□□アイウ□アイウ□アイウ□年月日医療補償がん補償タイプ口数 タイプ 口数 タイプ 口数団体長期所得傷害補償医療補償なしありなしありなしありなしあり全てなし1つ以ʅありご記入日(加入依頼日)令 和郵便番号カナ漢字カナ漢字カナ本人のお名前漢字カナ本人のご住所住所(建物)所在地漢字所得補償タイプ 口数 タイプ 口数所得補償なしありなしあり全てなし1つ以ʅあり▲がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合に記入｡介護補償個人賠責タイプタイプなしなし健康状態告知の内容ʆご加入時の同意内容ʆ□がん補償の場合□｢加入依頼書｣がん保険金受取人の指定の内容*5について確認･同意します｡告知日(ご記入日) 令 和被保険者本人または□権者･後見人等*6(自 署)タイプごとの補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください｡被保険者･1回分保険料31※ʇ記加入依頼書はイメージです｡実際の加入依頼書や募集内容とは異なる場合があります｡２加入内容変更３被保険者明細追加ご記入ください｡※本契約は自動更新です｡◆❶❹❼❽については漏れなく記入しʆ印字されている場合は印字内容が正しいことをご確認ください｡◆加入依頼書はʆ保険の対象となる方(被保険者)ご本人１名につき１部必要となります｡保険の対象となる方(ご本人)の 人数に応じてʆ必要部数を《お問い合わせ先》までお申出ください｡はʆʇ記❶〜⓬のご案内に沿ってご記入ください｡払込方法･回数加入者証券番号明治 大正 昭和生年月日平成 令和カナ所属名漢字私は左頁｢ご加入時の同意内容について｣を確認しʆ契約者である企業･団体に対して加入(変更ʆ更新しない等)を依頼します｡明治 大正 昭和★生年月日平成 令和年 月 日男性 女性★性別☆職業･職務(所得補償のみ)がん保険金受取人指名(カナ)携行品タイプタイプがん補償ありあり介護補償のみに(追加)加入される場合ʆ団体□成員のご家族(団体□成員の配□者ʆ□供ʆ□□ʆ□□□び団体□成員と同□の□族)を保険の対象となる被保険者明細番号性 別男性 女性年 月 日所属コード社員コード加入者からみた続柄(2桁コードご参照)★他の保険契約等あり裏面に詳細をご記入ください｡所得補償基本級別被保険者本人からみた受取人の続柄( ご参照)介護補償全てなし1つ以ʅありご住所お名前ご署名･ご捺印傷害補償４本被保険者明細は更新しない５全員更新しない加入者･1回分保険料しʆ変更後の内容を更新１新規に加入加入者と同じ異なる場合のみ右欄に記入加入者と同じはʆ該当項目のは❶❸❹にご記入･ご署名のうえʆ加入依頼書をご提出いただく必要があります｡ʆおよび
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