07 □08 その他□族10 □用□(法人)11 □用□(個人事業□)01 本人02 配□者03 □ □04 □05 □□□□ 12 □業員99 その他06 □□□健康状態告知｢回答記入欄･署名欄｣︓･･ʇ記の各補償に新規ご加入の場合ʆまたは健康状態告知が必要となる場合(B｢告知の大切さに関するご案内｣頁にてご確認ください｡)にのみʆご記入･ご署名(自署)ください(その他の場合は記入不要です｡)｡◆団体長期障害所得補償︓質問１〜３の回答･告知日･自署欄◆医療補償･がん補償︓質問１〜２の回答･告知日･自署欄◆介護補償︓質問１の回答･告知日･自署欄※介護補償のみに団体□成員のご家族(配□者ʆ□供ʆ□□ʆ□□および同□の□族)を保険の対象となる方(被保険者)としてご加入いただく場合ʆ被保険者からのご依頼を受けた団体□成員が被保険者の健康状態を確認したうえでʆ代理で告知することができます(この場合はʆ団体□成員がご署名ください｡)｡ただしʆ告知内容が正しくない場合にはʆご契約が解除されʆ保険金をお受取りいただけないことがありますのでʆご注意ください｡※被保険者(本人または家族タイプのお□様)が満１５歳未満の場合にはʆ□権者･後見人等(後見人･保□人･補□人)の代表者１名が全員の合意を得たうえでʆ被保険者に代わってご署名ください｡(例︓安□シ□ウタ □権者 安□□ロシ)□った記入やあらかじめ印字されている内容を二重線で□消ʆ正しい内容をご記入のうえʆ□正署名(自署)または□正印をお願いします｡07 □08 その他□族10 □用□(法人)11 □用□(個人事業□)ください(□｢加入依頼書｣に□□されます｡)｡｢ご記入日｣︓必ず記入してください｡加入のお申込みをされるお客様□ご加入者□︓フルネームの自署をお願いします｡｢ご□□のお手続き｣に○をしてください｡保険の対象となる方□被保険者□保険の対象となる方□被保険者□｢加入者からみた続柄｣︓｢★他の保険契約等｣︓｢ご住所｣ʆ｢お名前｣の｢カナ｣･｢漢字｣ʆ ｢電話番号｣ʆ｢生年月日｣ʆ｢性別｣等の必要事項をご記入ください｡※｢電話番号｣と｢郵便番号｣には□イフンを入れてください｡｢本人のお名前｣ʆ｢生年月日｣ʆ｢性別｣︓《ご加入者と同じ場合》□｢ご加入者と同じ｣に○をしʆです｡《ご加入者と異なる場合》□各項目をご記入ください｡｢本人のご住所｣︓《ご加入者と同じ場合》□｢ご加入者ご住所と同じ｣に○をしʆです｡《ご加入者と異なる場合》□｢本人のご住所｣をご記入ください｡｢続柄コード｣表より該当するコードをご記入ください｡該当がある場合はʆ｢あり｣に○をしʆ加入依頼書裏面に内容をご記入ください｡《がん補償にご加入の場合のみ》がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身(被保険者本人)以外の方に指定する場合は｢がん保険金受取人□名(カナ)｣ʆおよび｢被保険者本人からみた受取人の続柄｣を｢続柄コード｣表記載のコードにてご記入ください｡ご加入いただく｢タイプ｣(口数募集の場合は｢口数｣)をご記入ください｡｢被保険者･１回分保険料｣︓被保険者ごとの１回分の保険料をご記入ください｡｢加入者･１回分合□保険料｣︓加入者ごとの１回分の保険料をご記入ください｡※被保険者明細が□数部の場合はʆ合□した保険料をご記入ください｡01 本人02 配□者03 □ □04 □05 □□□□ 12 □業員99 その他06 □□□32
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